Negativa de Cobertura

Não é incomum a negativa de cobertura por plano de saúde em procedimentos médicos indispensáveis, mesmo aqueles essenciais à vida e à saúde do paciente, sob a justificativa de que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou é excluído pelo contrato.

Essa prática, frequentemente observada em casos de tratamento de câncer, gera enorme preocupação nos pacientes e suas famílias. Mas em quais situações essa negativa de cobertura é considerada indevida pela legislação e pelos tribunais?

Cobertura mínima obrigatória e rol da ANS

A legislação brasileira impõe uma cobertura mínima obrigatória aos planos de saúde. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que as operadoras devem garantir os procedimentos constantes do rol da ANS, atualizado periodicamente.

Em linhas gerais, se o procedimento está listado no rol (e respeitadas as segmentações contratadas), a operadora deve custeá-lo.

Importa sublinhar que o rol da ANS funciona como um mínimo obrigatório, não um teto. Em muitas situações, especialmente quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica concreta, a cobertura pode ser complementada para atender adequadamente a necessidade do paciente.

Esse entendimento se harmoniza com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que veda limitações abusivas e impõe transparência no trato contratual. Assim, cláusulas que pretendam reduzir o núcleo essencial do direito à saúde tendem a ser invalidadas.

Por isso, os Tribunais têm reconhecido, em diversos casos, que a ausência de um procedimento no rol não autoriza, por si só, a negativa, quando se comprove sua necessidade, eficácia e pertinência ao quadro clínico do paciente, conforme relatado pelo médico assistente.

Doenças de cobertura obrigatória

Além dos procedimentos do rol, a Lei nº 9.656/1998 determina que o “plano-referência” deve assegurar cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS.

Isso significa que o contrato não pode afastar a cobertura de doenças em si. Em outras palavras, é vedado “excluir doenças” (como câncer, HIV, doenças crônicas, transtornos psiquiátricos ou do neurodesenvolvimento, entre outras).

O que a lei admite é a delimitação específicas de procedimentos em termos estritos e nos limites legais, mas jamais a exclusão do tratamento pelo simples fato de a doença existir.

Nesse sentido, as cláusulas genéricas que, na prática, inviabilizem o tratamento de doença coberta são abusivas e podem ser afastadas judicialmente. Por exemplo, a operadora não pode negar o tratamento por ser câncer.

As eventuais discussões costumam girar em torno do método (técnica de radioterapia, cirurgia robótica, imunoterapia), do local de realização (rede credenciada) ou de diretrizes de utilização.

Nessas hipóteses, tende a prevalecer a indicação médica motivada, desde que haja a comprovação de eficácia e as circunstâncias clínicas do paciente justifiquem a terapia eleita.

Negativa de cobertura e cláusulas destacadas

Para que um plano de saúde possa excluir a cobertura de determinado procedimento, é necessário que tal exclusão esteja claramente prevista no contrato, em cláusula destacada.

Ou seja, o contrato de plano de saúde deve informar de forma destacada (por exemplo, em negrito ou em cláusula específica) quais procedimentos ou tratamentos não terão cobertura.

Se a exclusão não estiver explícita e destacada no contrato, não pode a operadora se recusar a custear o tratamento necessário, sobretudo quando se tratar de procedimentos indispensáveis à sobrevivência ou qualidade de vida do paciente.

A própria Lei nº 9.656/98 e o CDC reforçam a necessidade de transparência e informação adequada ao consumidor. Assim, exclusões genéricas ou obscuras não têm validade contra o direito à saúde do paciente.

Vale dizer que mesmo negativas destacadas são questionáveis judicialmente, especialmente nas hipóteses em que a negativa implica no esvaziamento do núcleo essencial do contrato: a proteção da vida.

A importância do caso concreto e da necessidade do paciente

Para fins judiciais, cada caso deve ser analisado em suas particularidades. A indicação médica e as circunstâncias específicas do paciente são fundamentais na avaliação da cobertura.

Mesmo fora do rol da ANS, um tratamento considerado essencial e insubstituível para aquele paciente não deveria ser negado sem uma justificativa técnica robusta.

Os tribunais têm valorizado a prescrição do médico assistente: se um especialista prescreveu determinado procedimento por ser o mais adequado ao quadro clínico, a operadora não pode simplesmente substituí-lo por outro ou negá-lo arbitrariamente, sob pena de violar o direito à saúde do consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já enfatizou que, embora haja entendimentos sobre a limitação do rol, é possível ao Judiciário determinar a cobertura de um tratamento não previsto quando houver comprovação técnica da sua necessidade e eficácia no caso concreto.

Ou seja, deve-se levar em conta evidências científicas e a urgência ou imprescindibilidade do tratamento para aquele paciente específico. A vida e a saúde do beneficiário, no caso concreto, prevalecem sobre alegações genéricas de ausência no rol, especialmente quando estão em jogo situações graves como câncer avançado, risco de metástase ou progressão rápida da doença.

Nesses cenários, a demora ou negativa do plano pode significar a diferença entre a vida e a morte, motivo pelo qual os juízes frequentemente concedem liminares para garantir o tratamento imediatamente.

Como agir diante de uma negativa de cobertura?

Diante de uma negativa de cobertura considerada indevida, o primeiro passo é verificar o contrato do plano de saúde e registrar por escrito a justificativa da operadora para a recusa.

Na maioria dos casos aqui mencionados (câncer e procedimentos vitais), a recusa costuma se basear apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, o que, conforme vimos, não é por si só motivo válido para negar tratamentos necessários.

Não havendo exclusão contratual específica e havendo prescrição médica fundamentada, a negativa tende a ser abusiva.

É recomendável que o paciente (ou seu representante) busque auxílio jurídico especializado sem demora. A via judicial, muitas vezes por meio de ação com pedido de tutela de urgência (liminar), tem se mostrado eficaz para reverter esse tipo de negativa em tempo hábil.

Os juízes compreendem que, em se tratando de saúde, o tempo é crucial, e que atrasos podem permitir o avanço da doença. Por isso, decisões liminares são comumente concedidas para obrigar o plano a custear imediatamente o tratamento indicado, sob pena de multa diária.

Além de obrigar a cobertura, em casos excepcionais os tribunais podem reconhecer danos morais em favor do paciente pela angústia e risco causados pela negativa indevida.

Em suma, o paciente não está desamparado: há arcabouço jurídico para garantir que não seja chancelada a conduta dos planos de saúde de colocar em segundo plano a vida de quem confiou sua proteção ao contrato com a operadora.

Tratamentos comumente negados

Infelizmente, muitos tratamentos oncológicos de alto custo ou de tecnologia mais avançada são alvos de negativas pelos planos de saúde. Abaixo listamos exemplos de procedimentos e terapias relacionados ao câncer que, apesar de frequentemente negados administrativamente, vêm sendo garantidos pelos tribunais em razão de sua importância para salvar ou prolongar vidas:

i) Medicamentos oncológicos de última geração (imunoterápicos e terapias-alvo):

Fármacos inovadores como Nivolumabe e Pembrolizumabe (imunoterapia), ou Olaparibe, Ibrutinibe, Rituximabe e Bendamustina (terapias alvo moleculares), figuram entre os tratamentos mais negados pelas operadoras, seja por não constarem no rol da ANS, seja por uso “off-label” (indicação diferente da bula).

Entretanto, a Justiça tem reiteradamente determinado a cobertura desses medicamentos quando há laudos médicos demonstrando sua necessidade e eficácia no caso concreto. Muitos desses remédios já possuem aprovação pela Anvisa e evidências científicas robustas. Assim, a simples ausência no rol não pode servir de justificativa para recusa, sob pena de comprometer seriamente as chances de cura do paciente.

ii) Quimioterapia oral e outras vias de administração:

Alguns planos ainda tentam diferenciar coberturas entre quimioterapia endovenosa (infusional) e medicamentosa oral ou subcutânea. Contudo, a legislação e as normas da ANS já equiparam as drogas antineoplásicas orais às demais, exigindo sua cobertura conforme prescrição médica.

Negativas de quimioterapia, seja injetável em clínica/hospital, seja por comprimidos em casa, têm sido consideradas abusivas pelos tribunais, dada a natureza vital desse tratamento no combate ao câncer.

iii) Radioterapia de alta precisão:

Procedimentos como a radioterapia conformacional com intensidade modulada (IMRT), radioterapia guiada por imagem (IGRT) ou até técnicas mais recentes (como a radioterapia proton ou radioembolização) muitas vezes enfrentam resistência dos planos de saúde devido ao custo elevado ou alegação de técnica não listada. Entretanto, tais tratamentos radioterápicos geralmente oferecem maiores chances de sucesso e menos efeitos colaterais, sendo indicados em casos específicos de câncer (próstata, cabeça e pescoço, tumores cerebrais, etc.).

iv) Cirurgia robótica em casos oncológicos:

A cirurgia robótica, que representa um avanço minimamente invasivo (por exemplo, no tratamento de câncer de próstata, colo-retal ou ginecológico), é outro procedimento comumente recusado.

Operadoras alegam caráter experimental ou disponibilidade de “cirurgia convencional” como alternativa.

Do ponto de vista legal, mesmo que a cirurgia robótica não esteja listada no rol da ANS, ela deve ser coberta quando for indicada pelo médico como a melhor alternativa disponível.

Ou seja, se o cirurgião oncologista indicou a técnica robótica por oferecer benefícios claros ao paciente (menor risco, recuperação mais rápida, maior precisão), é possível buscar a obrigação judicial de cobertura do procedimento.

v) Tratamento domiciliar (home care) e cuidados paliativos:

Pacientes oncológicos em estado avançado ou com necessidades especiais muitas vezes precisam de home care (internação domiciliar com equipe de enfermagem, fisioterapia e suporte contínuo) ou de cuidados paliativos para controle de sintomas.

Embora alguns contratos de plano excluam o home care, a jurisprudência majoritária considera abusiva a negativa de cobertura de home care prescrito pelo médico, por entender que se trata de continuidade do tratamento hospitalar no domicílio do paciente.

Portanto, se o médico assistente recomendar a continuidade do tratamento em casa, seja por impossibilidade de locomoção do paciente, seja para cuidados terminais dignos, o plano não poderia se omitir.

Conclusão

A negativa de cobertura para tratamentos essenciais, a depender das circunstâncias, pode caracterizar conduta abusiva e/ou inadimplemento contratual. Isto porque a Lei 9.656/1998 assegura cobertura para todas as doenças do CID e o rol da ANS funciona como mínimo assistencial, não como teto.

Inclusive, desde a Lei 14.454/2022, o rol tem natureza referencial, devendo ser afastado quando, diante do caso concreto, o tratamento indicado pelo médico:

(i) possui eficácia comprovada;

(ii) é recomendado por órgãos técnicos idôneos; e

(iii) não tem substituto terapêutico adequado já incorporado ao rol.

Em síntese:

• Não se pode excluir doenças. Apenas procedimentos podem ser limitados nos estritos termos legais e com cláusulas claras e destacadas.
  
  
• Indicação médica fundamentada e circunstâncias clínicas individuais prevalecem sobre negativas genéricas baseadas apenas na ausência no rol ou em políticas internas da operadora.
  
  
• Persistindo a negativa, é cabível tutela de urgência para início imediato do tratamento e, conforme o dano, compensação por danos morais.

Portanto, o direito à saúde do paciente é vetor interpretativo de todo o contrato. Diante de uma recusa, a orientação técnica é reunir prescrição e relatório médico, a negativa escrita da operadora e buscar providências judiciais céleres para assegurar, sem interrupção ou demora, o tratamento adequado.