Reajustes abusivos por faixa etária dos planos de saúde

Com o número de enfermos crescendo cada vez mais – especialmente após a pandemia da covid-19 nos últimos dois anos -, cuidar da saúde é, além de necessário, um investimento. Apesar dos convênios possuírem má-fama de serem demasiado custosos e que todos os brasileiros possuem o direito de utilizar o Sistema Único de Saúde (SUS), a melhor maneira de se prevenir é, sem dúvidas, investir em um bom plano de saúde, de modo a evitar o agravamento de doenças na espera e busca pelo tratamento mais “em conta”.

Requisitos para reajuste das mensalidades

De modo geral, com o avanço da idade, elevam-se os gastos com tratamentos de saúde. Desse modo, visando controlar os grandes reajustes e permitir o acesso de maior parcela da população na contratação de planos de saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde) estabeleceu que apenas em três situações é possível arbitrar uma novo valor nas mensalidades:

(i) com a reiterada utilização do consumidor aos serviços disponibilizados pelo convênio;

(ii) anualmente, conforme os índices de inflação; e, por fim, 

(iii) por faixa etária, sendo este último tratado neste artigo.

De forma a evitar cobranças abusivas, o art. 15, § 3º, da lei nº 10.741/2003 estabelece a vedação da discriminação de pessoas idosas nos planos de saúde pela cobrança de valores excessivos por faixa etária.

Dentro dos ajustes dos convênios com base na idade do contratante, há restrições: deve, obrigatoriamente, ter previsão contratual – além, é claro, de seguir a legislação. Dessa forma, o reajuste só será adequado quando se encaixar nos requisitos da ANS, fazendo com que pessoas de idade avançada não tenham impossibilidade da continuidade da contratação dos serviços, não se encontrando, portanto, prejudicadas.

Veja o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença”. (REsp 1568244/RJ, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

Atualmente, segue-se o estabelecido na Resolução Normativa 63/2003: o teto do reajuste da mensalidade para pessoas com idade acima de 59 anos é de, no máximo, seis vezes o valor da mensalidade para pessoas de até 17 anos.

No entanto, é legal o reajuste por faixa etária dentro dos parâmetros estabelecidos pela legislação ainda que não esteja previsto em contrato? Cumpre frisar que, em concordância com a Súmula 608 do STJ, há de se ter em mente o disposto pelo Código de Defesa do Consumidor que, em relações consumeristas, determina no art. 6º III, a exigência de acesso à informação sobre o produto ou serviço contratado.

Sobre o assunto, o Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça prevê que somente é válido o reajuste na mensalidade dos planos de saúde se houver previsão contratual. Dessa forma, ainda que o novo valor arbitrado pelos convênios seja “irrelevante” ao bolso do consumidor, deve-se, necessariamente, haver cláusula contratual prevendo tal mudança.

Ressalta-se também que, em contratos celebrados a partir de junho/1998, o reajuste da mensalidade de convênios dependerá da autorização da Agência Nacional de Saúde.

Colhe-se de entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUMENTO DO VALOR DAS MENSALIDADES EM RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA. PEDIDO DE REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DO REAJUSTE APLICADO. INSUBSISTÊNCIA. TEMA 952 DOS RECURSOS REPETITIVOS. PARÂMETROS DEFINIDOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO EXAME DA MATÉRIA REPETITIVA. CONTRATO ANTERIOR À PROMULGAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998. REAJUSTE PROVOCADO PELA FAIXA ETÁRIA DO CONSUMIDOR QUE, PARA QUE SEJA CONSIDERADO VÁLIDO, EXIGE: (I) EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL; (II) ÍNDICE QUE NÃO REPRESENTE VALOR DESARRAZOADO, ALEATÓRIO, OU QUE IMPORTE EM ONEROSIDADE EXCESSIVA AO USUÁRIO; E (III) ATENDIMENTO ÀS NORMAS DOS ÓRGÃOS GOVERNAMENTAIS. REAJUSTE QUE DEMANDA ESCLARECIMENTO DOS CRITÉRIOS E FÓRMULAS UTILIZADOS PARA O CÁLCULO DO AUMENTO A SER APLICADO PARA AFERIÇÃO DE SUA PERTINÊNCIA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO QUE REVELA QUE A ELEVAÇÃO NO PERCENTUAL DE 100% DO VALOR DA MENSALIDADE É ABUSIVO E, PORTANTO, NULO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA A IMPLEMENTAÇÃO DO AUMENTO NO PATAMAR PRATICADO. REAJUSTE ARBITRÁRIO E DESARRAZOADO NO VALOR DAS PRESTAÇÕES MENSAIS QUE REPRESENTA FRANCA DISCRIMINAÇÃO AO IDOSO E O COLOCA EM POSIÇÃO DE DESVANTAGEM EXAGERADA (ART. 15, § 3.º, DO ESTATUTO DO IDOSO). RECURSO DESPROVIDO. O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (I) haja previsão contratual; (II) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (REsp n. 1568244/RJ, Segunda Seção, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.12.2016). (TJSC, Apelação n. 5002694-92.2019.8.24.0082, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.  Saul Steil, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 15-03-2022).

Portanto, considera-se abusivo o reajuste de mensalidade de plano de saúde por pessoas que completam 60 anos que não está em conformidade com os requisitos estabelecidos pela legislação.

Contudo, é importante ter em mente que a mera previsão em contrato não isenta a caracterização abusiva de um reajuste. De acordo com o art. 15 da lei nº 9.656/98, é vedada a variação etária da mensalidade para consumidores acima de 60 anos que tenham sejam contratantes do plano de saúde por um período superior a 10 anos, além dos demais parâmetros estabelecidos pela ANS.

Segundo entendimento firmado pelo STJ, “em princípio, é permitido o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do beneficiário. Contudo, tais reajustes deverão ser embasados em cálculos atuariais, em razão da necessidade de manutenção do equilíbrio do sistema, não sendo permitidos aumentos desarrazoados ou aleatórios, que venham a onerar excessivamente o consumidor”.

O que fazer em suspeita de cobrança excessiva?

Ainda que haja entendimento pacífico dos tribunais e da legislação quanto à cobrança excessiva, é comum que convênios de saúde utilizem da falta de informação e conhecimento do contratante para impor reajustes que ultrapassam os limites legais. Desse modo, é importante estar sempre atento com possíveis cobranças de valores diferenciados em razão da idade, bem como ciente das cláusulas contratuais.

Caso suspeite que o plano de saúde contratado seja alvo de cobranças exuberantes que não estão de acordo com os limites legais estabelecidos, aconselha-se buscar resolver diretamente com o convênio contratado e, se nada resolver, recorrer ao PROCON ou, em último caso, ao judiciário.